Cóireáil ionscópach ar siadaí submucosal an chonair díleá: 3 phointe mhóra achoimre in alt amháin

Is loit ardaithe iad siadaí submucosal (SMT) den chonair gastrointestinal a eascraíonn as an mhúcóis muscularis, submucosa, nó muscularis propria, agus is féidir leo a bheith ina loit extraluminal freisin.Le forbairt na teicneolaíochta leighis, tá roghanna cóireála máinliachta traidisiúnta tar éis dul isteach de réir a chéile i ré na cóireála íosta ionrach, mar lmáinliacht aparoscópach agus máinliacht róbataice.Mar sin féin, i gcleachtas cliniciúil, is féidir a fháil amach nach bhfuil "máinliacht" oiriúnach do gach othar.Le blianta beaga anuas, tugadh aird de réir a chéile ar luach na cóireála endoscópach.Tá an leagan is déanaí de chomhdhearcadh na saineolaithe Síneach maidir le diagnóis ionscópach agus cóireáil SMT eisithe.Foghlaimeoidh an t-alt seo go hachomair an t-eolas ábhartha.

Carachtar eipidéim 1.SMTristics

(1) An mhinicíocht SMTá T míchothrom i gcodanna éagsúla den chonair díleá, agus is é an boilg an suíomh is coitianta le haghaidh SMT.

An mhinicíocht various tá codanna den chonair díleá míchothrom, agus tá an chonair uachtarach díleá níos coitianta.Díobh seo, tarlaíonn 2/3 sa bholg, agus an éasafagas, an duodenum agus an colon ina dhiaidh sin.

(2) An histeapaiteolaíochtl tá cineálacha SMT casta, ach is loit neamhurchóideacha an chuid is mó de SMT, agus níl ach roinnt acu urchóideacha.

Áirítear A.SMT uimhloit n-neoplastacha cosúil le fíochán pancreatach ectopic agus loit neoplastic.

B.I measc an lesion neoplastics, leiomyomas gastrointestinal, lipomas, adenomas Brucella, siadaí cille granulosa, schwannomas, agus siadaí glomus den chuid is mó neamhurchóideacha, agus is féidir níos lú ná 15% a bheith le feiceáil mar fhíocháin Foghlaim olc.

C. Stróma gastrointestinall tá siadaí (GIST) agus siadaí neuroendocrine (NET) i SMT siadaí a bhfuil acmhainneacht urchóideach áirithe acu, ach braitheann sé seo ar a mhéid, a shuíomh agus a gcineál.

D. Tá baint ag suíomh SMTdon aicmiú paiteolaíoch: a.Is cineál coitianta paiteolaíocha de SMT iad leiomyomas san éasafagas, agus is ionann iad agus 60% go 80% de na SMTanna esophageal, agus is dóichí go dtarlóidh siad i gcodanna lár agus íochtair an éasafagas;b.Tá na cineálacha paiteolaíocha de SMT gastric sách casta, le GIST, leiomyoma agus briseán ectopic an ceann is coitianta.I measc SMT gastric, tá GIST le fáil go coitianta i fundus agus comhlacht an bholg, tá leiomyoma lonnaithe de ghnáth sa cardia agus i gcuid uachtarach an chomhlachta, agus briseán ectopic agus briseán ectopic is coitianta.Tá lipomas níos coitianta san antrum gastrach;c.Tá lipomas agus cysts níos coitianta i gcodanna íslitheach agus bulbous an duodenum;d.I SMT an chonair gastrointestinal íochtair, is iad na lipomas is mó sa colon, agus is iad NETanna is mó sa rectum.

(3) Bain úsáid as CT agus MRI chun siadaí a ghrádú, a chóireáil agus a mheas.I gcás SMTanna a bhfuil amhras orthu go bhféadfadh siad a bheith urchóideach nó go bhfuil siadaí móra (fadatrastomhas> 2 cm), moltar CT agus MRI.

Tá tábhacht mhór ag baint le modhanna íomháithe eile, lena n-áirítear CT agus MRI, chun SMT a dhiagnóisiú.Is féidir leo suíomh meall, patrún fáis, méid loit, cruth, láithreacht nó easpa lobulation, dlús, aonchineálacht, méid feabhsaithe, agus comhrian teorann, etc., a thaispeáint go díreach agus is féidir a fháil amach cé acu an bhfuil nó nach bhfuil an leibhéal tiubh.Níos tábhachtaí fós, is féidir leis na scrúduithe íomháithe seo a bhrath cibé an bhfuil ionradh ar struchtúir in aice leis an lot agus an bhfuil metastasis sa peritoneum máguaird, nóid limfe agus orgáin eile.Is iad seo an príomh-mhodh chun grádú cliniciúil, cóireáil agus measúnú prognóis tumaí.

(4)Ní reco sampláil fíocháinmmended le haghaidh SMTanna neamhurchóideacha is féidir a dhiagnóisiú trí ghnáth-ionscópacht in éineacht le EUS, mar lipomas, cysts, agus briseán ectopic.

Maidir le loit a bhfuil amhras ann go bhfuil siad urchóideach nó nuair nach féidir le gnáth-ionscópacht in éineacht le EUS na loit neamhurchóideacha nó urchóideacha a mheasúnú, is féidir asú/bithóipse snáthaidí mín faoi threoir EUS a úsáid (fínín ultrasonagrafaíocht ionscópach faoi threoir nasúite easc/bithóipse, EUS-FNA/FNB), bithóipse incision mhúcóis (bithóipse mhúcóis-chúnta, MIAB), etc. sampláil bithóipse le haghaidh meastóireachta paiteolaíocha réamhobráide.I bhfianaise theorainneacha EUS-FNA agus an tionchar ina dhiaidh sin ar resection endoscópach, dóibh siúd atá incháilithe do mháinliacht ionscópach, ar an mbonn a áirithiú go bhféadfar an meall a fhoscadh go hiomlán, is féidir aonaid a bhfuil teicneolaíocht cóireála ionscópach aibí acu a chóireáil le taithí. Déanann an endoscóp resection endoscopic go díreach gan diagnóis paiteolaíochta réamhoibríoch a fháil.

Tá aon mhodh chun eiseamail phaiteolaíocha a fháil roimh an máinliacht ionrach agus déanfaidh sé damáiste don mhúcóis nó cuirfidh sé faoi deara greamaitheacht le fíochán submucosal, rud a mhéadaíonn deacracht na máinliachta agus b'fhéidir go n-ardóidh na rioscaí a bhaineann le fuiliú, perfo.chandam, agus scaipeadh siadaí.Dá bhrí sin, níl gá le bithóipse réamhoibríoch.Riachtanach, go háirithe i gcás SMTanna ar féidir iad a dhiagnóisiú trí ghnáth-ionscópacht in éineacht le EUS, mar lipomas, cysts, agus briseán ectopic, níl gá le sampláil fíocháin.

2.SMT treatme endoscopicnt

(1) Prionsabail chóireála

Is féidir le loit nach bhfuil metastasis nód lymph nó riosca an-íseal de metastasis nód lymph acu, a resected go hiomlán trí úsáid a bhaint as teicnící endoscópacha, agus tá riosca íseal iarmharach agus atarlaithe oiriúnach le haghaidh resection endoscópach má tá gá le cóireáil.Má bhaintear iomlán an meall íoslaghdaítear an meall iarmharach agus an baol go dtarlóidh sé arís.Tá anBa cheart prionsabal na cóireála saor ó siadaí a leanúint le linn resection endoscópach, agus ba cheart sláine an chuas meall a áirithiú le linn an resection.

(2)Tásca

i. Tumors a bhfuil acmhainneacht urchóideacha amhrasta ag scrúdú réamhobráide nó deimhnithe ag paiteolaíochta bithóipse, go háirithe iad siúd a bhfuil amhras faoi GIIs féidir le ST le measúnú réamhoibríoch ar fhad meall ≤2cm agus riosca íseal atarlaithe agus metastasis, agus leis an bhféidearthacht resection iomlán, a resected endoscopically;le haghaidh siadaí a bhfuil trastomhas fada acu I gcás GIST amhrasta íseal-riosca >2cm, má tá nód limfe nó metastasis i bhfad i gcéin eisiata ó mheastóireacht réamhoibríochta, ar an mbonn go gcinntítear gur féidir an meall a athghearradh go hiomlán, féadfar máinliacht ionscópach a dhéanamh ag ionscópóirí a bhfuil taithí acu sa aonad le teicneolaíocht cóireála ionscópach aibí.resection.

ii.Siomptómach (m.sh., fuiliú, bac) SMT.

iii.Othair a bhfuil amhras ann go bhfuil a gcuid siadaí neamhurchóideacha trí scrúdú réamhoibríochta nó deimhnithe ag paiteolaíocht, ach nach féidir leanúint orthu go rialta nó a mhéadaíonn a gcuid siadaí laistigh de thréimhse ghearr ama le linn na tréimhse leanúnaí agus a bhfuil fonn láidir orthu.e le haghaidh cóireála ionscópach.

(3) contraindications

i.Sainaithin na loit atá ormtastasized le nóid limfe nó láithreáin i bhfad i gcéin.

ii.I gcás roinnt SMT le lymph soiléirnodenó metastasis i bhfad i gcéin, tá gá le bithóipse mórchóir chun paiteolaíocht a fháil, ar féidir a mheas mar contraindication coibhneasta.

iii.Tar éis réamhoibríochta mionsonraithemeastóireachta, tá sé cinnte go bhfuil an riocht ginearálta bocht agus nach féidir máinliacht endoscópach.

Go ginearálta ní bhíonn loit neamhurchóideacha mar lipoma agus briseán ectopic ina chúis le hairíonna cosúil le pian, fuiliú agus bac.Nuair a bheidh SManifests MT mar creimeadh, ulcer, nó méaduithe go tapa i dtréimhse ghearr ama, méadaíonn an fhéidearthacht é a bheith ina lesion urchóideacha.

(4)Rogha modha resectiond

Resection ribe ionscópach: Le haghaidhSMT atá sách superficial, protrudes isteach sa chuas mar a chinntear ag réamhoibriúcháin EUS agus scrúduithe CT, agus is féidir resected go hiomlán ag aon am amháin le ribe, is féidir resection endoscópach ribe a úsáid.

Dhearbhaigh staidéir intíre agus eachtrannacha go bhfuil sé sábháilte agus éifeachtach i SMT superficial <2cm, le riosca fuilithe de 4% go 13% agus perforationriosca 2% go 70%.

Tochailt fomhúcósach ionscópach, ESE : Le haghaidh SMTanna a bhfuil trastomhas fada acu ≥2 cm nó má dhearbhaíonn scrúduithe íomháithe réamhoibríochta ar nós EUS agus CT únuair a théann an meall isteach sa chuas, tá ESE indéanta chun athghearradh muinchille ionscópach ar SMTanna criticiúla.

Leanann ESE nósanna teicniúla nadissection submucosal endoscópach (ESD) agus resection mucosal ionscópach, agus go rialta úsáidtear incision ciorclach “barr smeach” timpeall an meall chun an mhúcóis a chlúdaíonn an SMT a bhaint agus an meall a nochtadh go hiomlán., chun an cuspóir a bhaineann le sláine an meall a chaomhnú, feabhas a chur ar radacacht na máinliachta, agus deacrachtaí intraoperative a laghdú.Maidir le tumaí ≤1.5 cm, is féidir ráta resection iomlán de 100% a bhaint amach.

Tollán Fomhúcosal Resect Ionscópachian, STER : Maidir le SMT a eascraíonn as an muscularis propria san éasafagas, hilum, cuaire níos lú an chomhlachta gastric, antrum gastrach agus rectum, atá éasca le tolláin a bhunú, agus is é an tras-trastomhas ná ≤ 3.5 cm, is é STER an rogha is fearr modh cóireála.

Is teicneolaíocht nua é STER a forbraíodh bunaithe ar sphincterotomy esophageal peroral endoscopic (POEM) agus is síneadh é ar theicneolaíocht ESD.neolaíocht.Sroicheann ráta resection en bloc STER do chóireáil SMT 84.9% go 97.59%.

Endoscópach Lán-tiús Resectian, EFTR: Is féidir é a úsáid le haghaidh SMT áit a bhfuil sé deacair tollán a bhunú nó nuair is é ≥3.5 cm an t-uastrastomhas trasna an meall agus nach bhfuil sé oiriúnach do STER.Más rud é go n-eascraíonn an meall faoin membrane corcra nó má fhásann sé lasmuigh den chuas, agus go bhfuarthas go bhfuil an meall ag cloí go docht leis an gciseal serosa le linn na máinliachta agus nach féidir é a scaradh, is féidir é a úsáid.Déanann EFTR cóireáil ionscópach.

Uathúchán cuí an bréifnithesuíomh tar éis EFTR an eochair do rathúlacht EFTR.D'fhonn measúnú cruinn a dhéanamh ar an mbaol go dtarlóidh atarlú siadaí agus an baol a bhaineann le scaipeadh siadaí a laghdú, ní mholtar an t-eiseamal siadaí athchurtha a ghearradh agus a bhaint le linn EFTR.Más gá an meall a bhaint i bpíosaí, is gá an perforation a dheisiú ar dtús chun an baol a bhaineann le síolú agus scaipeadh meall a laghdú.I measc roinnt modhanna suturing tá: uaim gearrthóg miotail, uaim trí shúchán-gearrthóg, teicníc uaim paiste omental, modh "uaim mála sparán" de rópa níolón in éineacht le gearrthóg miotail, córas dúnadh gearrthóg miotail raca (thar an raon feidhme gearrthóg, OTSC) uaim OverStitch agus eile teicneolaíochtaí nua chun gortuithe gastrointestinal a dheisiú agus chun déileáil le fuiliú, etc.

(5) Aimhréidh iarobráide

Fuiliú inoibritheach: Fuiliú a fhágann go dtiteann haemaglóibin an othair níos mó ná 20 g/L.
Chun fuiliú ollmhór intraoperative a chosc,ba cheart go ndéanfaí instealladh submucosal leordhóthanach le linn na hoibríochta chun soithigh fola níos mó a nochtadh agus chun an electrocoagulation a éascú chun fuiliú a stopadh.Is féidir fuiliú intraoperative a chóireáil le sceana incision éagsúla, forceps hemostatic nó gearrthóga miotail, agus hemostasis coisctheach na soithigh fola nochta a fuarthas le linn an phróisis dissection.

Fuiliú iarobráide: Tarlaíonn fuiliú iarobráide mar urlacan fola, melena, nó fuil sa stól.I gcásanna tromchúiseacha, d’fhéadfadh turraing hemorrhagic tarlú.Tarlaíonn sé den chuid is mó laistigh de sheachtain 1 tar éis máinliachta, ach is féidir leis tarlú freisin 2 go 4 seachtaine tar éis máinliachta.

Is minic a bhaineann fuiliú postoperativefachtóirí cosúil le droch-rialú brú fola iar-obráide agus creimeadh na soithigh fola iarmharach ag aigéad gastrach.Ina theannta sin, tá baint ag fuiliú postoperative freisin le suíomh an ghalair, agus tá sé níos coitianta san antrum gastrach agus íseal rectum.

Moillithe perforation: De ghnáth manifests mar distension bhoilg, dul in olcas pian bhoilg, comharthaí peritonitis, fiabhras, agus scrúdú íomháithe léiríonn carnadh gáis nó carnadh gáis méadaithe i gcomparáid le roimhe seo.

Baineann sé den chuid is mó le fachtóirí cosúil le droch-uaimniú créachta, an iomarca electrocoagulation, éirí ró-luath chun bogadh timpeall, ithe ró-iarla, droch-rialú siúcra fola, agus creimeadh créachta ag aigéad gastrach.a.Má tá an chréacht mór nó domhain nó má tá fis ag an chréachtathruithe cinnte-mhaith, ba chóir an t-am sosa leaba agus am troscadh a leathnú go cuí agus ba chóir dí-chomhbhrú gastrointestinal a dhéanamh tar éis obráid (ba chóir go mbeadh draenáil chanáil anal ag othair tar éis máinliacht conradh gastrointestinal níos ísle);b.Ba cheart d'othair diaibéitis a gcuid siúcra fola a rialú go docht;ba cheart cóireálacha amhail troscadh, frith-ionfhabhtú agus cosc ​​aigéadach a thabhairt dóibh siúd a bhfuil perforations beaga orthu agus ionfhabhtuithe éadroma thoracacha agus bhoilg;c.Dóibh siúd a bhfuil effusion, is féidir draenáil cófra dúnta agus puncture bhoilg a dhéanamh Ba chóir feadáin a chur chun draenáil mhín a choinneáil;d.Mura féidir an t-ionfhabhtú a logánú tar éis cóireála coimeádach nó má tá sé in éineacht le ionfhabhtú thoracoabdominal trom, ba chóir laparoscopy máinliachta a dhéanamh chomh luath agus is féidir, agus ba cheart deisiú bréifnithe agus draenáil bhoilg a dhéanamh.

Aimhréití a bhaineann le gás: Lena n-áirítear subcutaemphysema neous, pneumomediastinum, pneumothorax agus pneumoperitoneum.

Emphysema subcutaneous intraoperative (a thaispeántar mar emphysema ar an duine, muineál, balla cófra, agus scrotum) agus niúmóine mediastinal (sis féidir toibreacha na epiglottis a fháil le linn gastroscopy) de ghnáth ní bhíonn gá le cóireáil speisialta, agus réiteoidh an emphysema leis féin de ghnáth.

Tarlaíonn pneumothorax tromchúiseach dmáinliacht fáinne [os cionn brú an aerbhealaigh 20 mmHg le linn máinliachta

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, deimhnithe ag X-ghathú cófra éigeandála cois leapa], is minic is féidir leanúint ar aghaidh le máinliacht tar éis cófra dúntainaois.

I gcás othair a bhfuil pneumoperitoneum soiléir orthu le linn na hoibríochta, bain úsáid as snáthaid pneumoperitoneum chun pointe McFarland a phunadhsa bolg ceart íochtair chun an t-aer a dhíbhoilsciú, agus an tsnáthaid puncture a fhágáil i bhfeidhm go dtí deireadh na hoibríochta, agus ansin é a bhaint tar éis a dhearbhú nach bhfuil aon ghás soiléir á scaoileadh.

Fistula gastrointestinal: Sreabhann sreabhán díleá de bharr máinliacht ionscópach isteach sa chófra nó sa chuas bhoilg trí sceitheadh.
Tá fistulas mediastinal esophageal agus fistulas esophagothoracic coitianta.Chomh luath agus a tharlaíonn fistula, déan draenáil cófra dúnta go maintai ndraenáil réidh agus soláthraíonn sé tacaíocht chothaithe leordhóthanach.Más gá, is féidir gearrthóga miotail agus gléasanna dúnta éagsúla a úsáid, nó is féidir an clúdach iomlán a athchúrsáil.Úsáidtear stents agus modhanna eile chun bac a chur ar anfistula.Éilíonn cásanna tromchúiseacha idirghabháil máinliachta pras.

3. Bainistíocht iar-obráide (follow-up)

(1) Loit neamhurchóideacha:Paiteolaíocht stugtar le tuiscint nach bhfuil gá le loit neamhurchóideacha ar nós lipoma agus leoomyoma le haghaidh leantach éigeantach rialta.

(2) SMT gan malignpoitéinseal seangÚn:Mar shampla, NETanna rectal 2cm, agus GIST meán-riosca agus ard-riosca, ba cheart céimniú iomlán a dhéanamh agus ba cheart cóireálacha breise (máinliacht, ceimiteiripe, teiripe spriocdhírithe) a mheas go láidir.chóireáil).Ba cheart go mbeadh foirmliú an phlean bunaithe ar chomhairliúchán ildisciplíneach agus ar bhonn aonair.

(3) SMT acmhainneacht urchóideach íseal:Mar shampla, ní mór do EUS measúnú a dhéanamh ar GIST riosca íseal nó íomháú a dhéanamh gach 6 go 12 mhí tar éis cóireála, agus ansin cóireáil a dhéanamh de réir treoracha cliniciúla.

(4) SMT a bhfuil acmhainneacht urchóideach mheánach agus ard aige:Má dheimhníonn paiteolaíocht iar-obráide cineál 3 gastric NET, NET cholaireicteach le fad > 2cm, agus GIST meán agus ard-riosca, ba cheart céimniú iomlán a dhéanamh agus cóireálacha breise (máinliacht, ceimiteiripe, teiripe spriocdhírithe) a mheas go láidir.chóireáil).Ba chóir go mbeadh foirmiú an phlean bunaithe ar[fúinn 0118.docx]comhairliúchán ildisciplíneach agus ar bhonn aonair.