Cóireáil endoscópach ar meall fo-mhúcóiseach an chonair díleá: 3 phríomhphointe achoimrithe in aon alt amháin

Is léasanna ardaithe iad siadaí fo-mhúcóiseacha (SMT) an chonair ghastraistéigeach a eascraíonn ón mhúcóis mhatánach, ón bhfo-mhúcóis, nó ón muscularis propria, agus is féidir gur léasanna seach-lumineacha iad freisin. Le forbairt na teicneolaíochta leighis, tá roghanna cóireála máinliachta traidisiúnta tar éis dul isteach de réir a chéile i ré na cóireála íosta-ionraí, amhail lmáinliacht aparoscópach agus máinliacht róbatach. Mar sin féin, i gcleachtas cliniciúil, is féidir a fháil amach nach bhfuil "máinliacht" oiriúnach do gach othar. Le blianta beaga anuas, tá aird de réir a chéile tugtha ar luach na cóireála endoscópaí. Tá an leagan is déanaí de chomhdhearcadh saineolaithe na Síne maidir le diagnóis agus cóireáil endoscópach SMT eisithe. Foghlaimeoidh an t-alt seo go hachomair an t-eolas ábhartha.

1. Carachtar eipidéime SMTristics

(1) Minicíocht SMTá T míchothrom i gcodanna éagsúla den chonair díleá, agus is é an boilg an suíomh is coitianta le haghaidh SMT.

Minicíocht éagsúlaTá codanna s den chonair díleá míchothrom, agus an conair díleá uachtarach níos coitianta. Díobh seo, tarlaíonn 2/3 sa bholg, agus ina dhiaidh sin an t-éasafagas, an duodenum, agus an colon.

(2) An histeapaiteolaíochTá l chineálacha SMT casta, ach is léasanna neamhurchóideacha iad formhór na SMT, agus níl ach cúpla ceann urchóideach.

Áirítear le A.SMT aonléasanna n-neoplasmacha amhail fíochán pancreatic ectopic agus léasanna neoplasmacha.

B.I measc na léasanna neoplaisteachas, leiomyomas gastrointestinal, lipomas, adenomas Brucella, meall cealla granulosa, schwannomas, agus meall glomus is neamhurchóideacha den chuid is mó, agus is féidir le níos lú ná 15% díobh a bheith le feiceáil mar olc fíocháin.

C. Stróma gastraistéigeachIs siadaí a bhfuil acmhainneacht urchóideach áirithe acu iad siadaí l (GIST) agus siadaí néar-inchríneacha (NET) i SMT, ach braitheann sé seo ar a mhéid, a suíomh agus a gcineál.

D. Tá suíomh an SMT gaolmhardon aicmiú paiteolaíoch: a. Is cineál coitianta paiteolaíoch de SMT san éasafagas iad leiomyomas, arb ionann iad agus 60% go 80% de SMTanna éasafagas, agus is dóichí go dtarlóidh siad i lár agus i gcodanna íochtaracha an éasafagas; b. Tá na cineálacha paiteolaíocha de SMT gastrach sách casta, le GIST, leiomyois iad an ma agus an briseán eachtópach na cinn is coitianta. I measc na SMT gastrach, is i bhfundus agus i gcorp an bholg is minice a fhaightear GIST, is gnách go mbíonn leiomyoma suite sa cardia agus i gcuid uachtarach an choirp, agus is iad an briseán eachtópach agus an briseán eachtópach is coitianta. Is coitianta lipómaí san antrum gastrach; c. Is coitianta lipómaí agus cistí sna codanna íslitheach agus bolgánacha den duodenum; d. I SMT an chonair gastraistéigeach íochtarach, is iad na lipómaí is mó a fhaightear sa colon, agus is iad na NETanna is mó a fhaightear sa reicteam.

(3) Úsáid CT agus MRI chun meall a ghrádú, a chóireáil agus a mheas. I gcás SMTanna a bhfuil amhras fúthu go bhféadfadh siad a bheith urchóideach nó a bhfuil meall mór orthu (fadatrastomhas > 2 cm), moltar CT agus MRI.

Tá tábhacht mhór ag baint le modhanna íomháithe eile, lena n-áirítear CT agus MRI, chun SMT a dhiagnóisiú. Is féidir leo suíomh an meall, patrún fáis, méid an léasain, cruth an léasain, láithreacht nó easpa lobúcháin, dlús, aonchineálacht, céim feabhsúcháin, agus imlíne teorann, etc., a thaispeáint go díreach, agus is féidir leo a fháil amach an bhfuil tiús an meall agus cé mhéad tiús atá ann.oscailt bhalla an ghastraistéigin. Níos tábhachtaí fós, is féidir leis na scrúduithe íomháithe seo a bhrath an bhfuil ionradh ar struchtúir in aice láimhe an léasain agus an bhfuil meiteastáis sa pheireatóinéim, sna nóid limfe agus in orgáin eile máguaird. Is iad an príomh-mhodh iad chun meall a ghrádú go cliniciúil, a chóireáil agus a mheasúnú ó thaobh prognóis de.

(4) Ní mholtar sampláil fíocháinmolta le haghaidh SMTanna neamhurchóideacha ar féidir iad a dhiagnóisiú trí endoscópacht thraidisiúnta i dteannta EUS, amhail lipómaí, cistí, agus briseán eachtópach.

I gcás léasanna a bhfuil amhras fúthu go bhfuil siad urchóideach nó nuair nach féidir le heinscópacht thraidisiúnta in éineacht le EUS measúnú a dhéanamh ar na léasanna neamhurchóideacha nó urchóideacha, is féidir úsáid a bhaint as súithiú/bithóipse snáthaide mín faoi threoir EUS (snáthaid mhín faoi threoir ultrafhuaime heinscópach).asú/bithóipse ceapaire, EUS-FNA/FNB), bithóipse gearrtha múcóiseach (bithóipse le cúnamh gearrtha múcóiseach, MIAB), etc. chun sampláil bithóipse a dhéanamh le haghaidh meastóireachta paiteolaíoch réamh-obráide. I bhfianaise theorainneacha EUS-FNA agus an tionchar ina dhiaidh sin ar resection endoscópach, i gcás daoine atá incháilithe le haghaidh obráid endoscópach, ar an mbonn go gcinntítear gur féidir an meall a resection go hiomlán, is féidir le daoine a bhfuil taithí acu cóireáil a chur ar aonaid a bhfuil teicneolaíocht chóireála endoscópach aibí acu. Déanann an t-endoscópach resection endoscópach go díreach gan diagnóis paiteolaíoch réamh-obráide a fháil.

Is modh ionrach aon mhodh chun eiseamail phaiteolaíocha a fháil roimh obráid agus déanfaidh sé damáiste don mhúcóis nó cuirfidh sé greamaitheacht le fíochán fo-mhúcasach faoi deara, rud a mhéadaíonn deacracht na máinliachta agus a d'fhéadfadh na rioscaí fuilithe agus feidhmíochta a mhéadú.réasúnaíocht, agus scaipeadh meall. Dá bhrí sin, ní gá bithóipse réamh-obráide a dhéanamh. Riachtanach, go háirithe i gcás SMTanna ar féidir iad a dhiagnóisiú trí endoscópacht thraidisiúnta in éineacht le EUS, amhail lipómaí, cistí, agus briseán eachtópach, níl aon sampláil fíocháin ag teastáil.

2. Cóireáil endoscópach SMTnt

(1) Prionsabail chóireála

Is féidir léasanna nach bhfuil aon mheiteastáis nód limfe iontu nó atá i mbaol an-íseal go dtarlóidh meiteastáis nód limfe a bhaint go hiomlán trí theicnící endoscópacha, agus tá riosca íseal acu go dtarlóidh athfhillteach agus go mbeidh siad oiriúnach le haghaidh athfhillte endoscópach más gá cóireáil. Laghdaíonn baint iomlán an meall an meall atá fágtha agus an riosca athfhillteach.Ba cheart prionsabal na cóireála saor ó meall a leanúint le linn resection endoscópach, agus ba cheart sláine chapsúl an meall a chinntiú le linn an resection.

(2) Tásca

i.Meall a bhfuil amhras orthu trí scrúdú réamh-obráide nó a dheimhnigh paiteolaíocht bithóipse, go háirithe iad siúd a bhfuil amhras orthu gur meall gastrointestinal iadIs féidir ST le measúnú réamh-obráide ar fhad meall ≤2cm agus riosca íseal athfhillte agus meiteastáis, agus leis an bhféidearthacht go ndéanfar resection iomlán, a resection go endoscópach; i gcás meall a bhfuil trastomhas fada acu I gcás GIST ísealriosca amhrasta >2cm, má tá meiteastáis nód limfe nó i bhfad i gcéin eisiata ón meastóireacht réamh-obráide, ar an mbonn go gcinnteofar gur féidir an meall a resection go hiomlán, féadfaidh endoscópaithe a bhfuil taithí acu obráid endoscópach a dhéanamh in aonad a bhfuil teicneolaíocht chóireála endoscópach aibí aige. resection.

ii. SMT siomptómach (m.sh., fuiliú, bac).

iii.Othair a bhfuil amhras ann go bhfuil a meall neamhurchóideach trí scrúdú réamh-obráide nó a dheimhnítear le paiteolaíocht, ach nach féidir leanúint orthu go rialta nó a mhéadaíonn a meall laistigh de thréimhse ghearr ama le linn na tréimhse leantacha agus a bhfuil fonn láidir orthue le haghaidh cóireála endoscópach.

(3) Contraindications

i. Sainaithin na lotanna a bhfuil ormblastáisithe chuig nóid limfe nó suíomhanna i bhfad i gcéin.

ii. I gcás roinnt SMTanna le limfe soiléirnodenó meiteastáis i bhfad i gcéin, tá bithóipse mórchóir ag teastáil chun paiteolaíocht a fháil, ar féidir a mheas mar chontúirt choibhneasta.

iii. Tar éis réamh-obráide mionsonraitheTar éis meastóireachta, cinntear go bhfuil an riocht ginearálta go dona agus nach féidir obráid endoscópach a dhéanamh.

De ghnáth ní bhíonn comharthaí cosúil le pian, fuiliú agus bac mar thoradh ar léasanna neamhurchóideacha amhail lipoma agus briseán eachtópach.Léirítear MT mar chreimeadh, othras, nó méadaíonn sé go tapa i mbeagán ama, méadaíonn an seans gur léasán urchóideach atá ann.

(4) Rogha modh resectiond

Resection ribe endoscópach: Le haghaidhSMT atá sách dromchlach, a shíneann amach isteach sa chuas mar a chinntear le scrúduithe réamh-obráide EUS agus CT, agus is féidir é a bhaint go hiomlán ag an am céanna le ribe, is féidir úsáid a bhaint as baint ribe endoscópach.

Tá sé deimhnithe ag staidéir intíre agus eachtrannacha go bhfuil sé sábháilte agus éifeachtach i SMT dromchlach <2cm, le riosca fuilithe de 4% go 13% agus poll.riosca de 2% go 70%.

Tochailt fho-mhúcasach endoscópach, ESE: I gcás SMTanna le trastomhas fada ≥2 cm nó má dheimhníonn scrúduithe íomháithe réamh-obráide amhail EUS agus CT goNuair a shíneann an meall isteach sa chuas, is féidir ESE a úsáid le haghaidh resection muinchille endoscópach ar SMTanna criticiúla.

Leanann ESE nósanna teicniúladíscaoileadh fo-mhúcasach endoscópach (ESD) agus resection múcasach endoscópach, agus úsáideann sé gearradh ciorclach “flip-top” go rialta timpeall an meall chun an mhúcóis a chlúdaíonn an SMT a bhaint agus an meall a nochtadh go hiomlán. , chun an cuspóir a bhaint amach maidir le sláine an meall a chaomhnú, radaíocht na máinliachta a fheabhsú, agus deacrachtaí intra-obráide a laghdú. I gcás meall ≤1.5 cm, is féidir ráta resection iomlán de 100% a bhaint amach.

Reseict Endoscópach Tollánú Fo-mhúcasachian, STER: I gcás SMT a eascraíonn ón muscularis propria san éasafagas, sa hilum, sa chuar níos lú i gcorp an bholg, san antrum gastrach agus sa reicteam, a bhfuil tolláin iontu atá éasca le bunú, agus a bhfuil an trastomhas trasnach ≤ 3.5 cm, is féidir gurb é STER an modh cóireála is fearr.

Is teicneolaíocht nua í STER atá forbartha bunaithe ar shfincterotomy éasafagais endoscópach peroral (POEM) agus is síneadh í ar theicneolaíocht ESD.Sroicheann an ráta resection en bloc de STER le haghaidh cóireála SMT 84.9% go 97.59%.

Resect Lán-Thiús Endoscópachian,EFTR: Is féidir é a úsáid le haghaidh SMT nuair is deacair tollán a bhunú nó nuair is ≥3.5 cm an trastomhas trasnach uasta den meall agus nach bhfuil sé oiriúnach do STER. Má shroicheann an meall amach faoin scannán corcra nó má fhásann sé lasmuigh de chuid den chuas, agus má fhaightear amach go bhfuil an meall greamaithe go docht leis an tsraith serosa le linn na máinliachta agus nach féidir é a dheighilt, is féidir é a úsáid. Déanann EFTR cóireáil endoscópach.

Fuáil cheart an pholltaIs í an suíomh tar éis EFTR eochair rath EFTR. Chun an riosca athfhillte meall a mheas go cruinn agus an riosca scaipeadh meall a laghdú, ní mholtar an t-eiseamal meall a baineadh amach a ghearradh agus a bhaint le linn EFTR. Más gá an meall a bhaint ina phíosaí, ní mór an poll a dheisiú ar dtús chun an riosca síolú agus leathadh meall a laghdú. I measc roinnt modhanna fuála tá: fuáil gearrthóg miotail, fuáil gearrthóg súchán, teicníc fuála paiste omental, modh "fuáil mála sparáin" rópa níolóin in éineacht le gearrthóg miotail, córas dúnta gearrthóg miotail raca (gearrthóg thar an scóip, OTSC) fuáil OverStitch agus teicneolaíochtaí nua eile chun gortuithe gastraistéigeach a dheisiú agus déileáil le fuiliú, etc.

(5) Deacrachtaí iar-obráide

Fuiliú intra-obráide: Fuiliú a fhágann go dtiteann haemaglóibin an othair níos mó ná 20 g/L.
Chun fuiliú ollmhór laistigh den obráid a chosc,Ba chóir instealladh fo-mhúcasach leordhóthanach a dhéanamh le linn na hoibríochta chun soithigh fola níos mó a nochtadh agus chun leictrea-théachtadh a éascú chun fuiliú a stopadh. Is féidir fuiliú laistigh den obráid a chóireáil le sceana gearrtha éagsúla, le forceps hemostatic nó le gearrthóga miotail, agus le hemostasis coisctheach ar shoithigh fola nochtaithe a fhaightear le linn an phróisis díscaoilte.

Fuiliú iar-obráide: Léirítear fuiliú iar-obráide mar fhuil urlacan, melena, nó fuil sa stól. I gcásanna tromchúiseacha, d’fhéadfadh turraing fuilreatha tarlú. Tarlaíonn sé den chuid is mó laistigh de sheachtain amháin tar éis obráide, ach is féidir leis tarlú 2 go 4 seachtaine tar éis obráide freisin.

Is minic a bhaineann fuiliú iar-obráide lefachtóirí amhail drochrialú brú fola iar-obráide agus creimeadh soithigh fola iarmharaigh ag aigéad gastrach. Ina theannta sin, tá baint ag fuiliú iar-obráide le suíomh an ghalair freisin, agus is coitianta é san antrum gastrach agus sa rectum íochtarach.

Pollú moillithe: De ghnáth, léirítear é mar at bhoilg, pian bhoilg ag dul in olcas, comharthaí peritonitis, fiabhras, agus léiríonn scrúdú íomháithe carnadh gáis nó méadú ar charnadh gáis i gcomparáid le roimhe.

Baineann sé den chuid is mó le fachtóirí ar nós droch-fhuáil chréachta, leictr-théachtadh iomarcach, éirí ró-luath le bogadh timpeall, ithe ró-luath, drochrialú siúcra fola, agus creimeadh créachta ag aigéad gastrach. a. Má tá an chréacht mhór nó domhain nó má tá scoilteanna sa chréachtathruithe cosúil le cinntiú, ba cheart an t-am scíthe leapa agus an t-am troscadh a shíneadh go cuí agus ba cheart dí-chomhbhrú gastraistéigeach a dhéanamh tar éis na máinliachta (ba cheart draenáil canáil anal a bheith ag othair tar éis obráide ar an gconair gastraistéigeach íochtarach); b. Ba cheart d'othair diaibéitis a siúcra fola a rialú go docht; ba cheart cóireálacha ar nós troscadh, frith-ionfhabhtú, agus cosc ​​aigéid a thabhairt dóibh siúd a bhfuil poill bheaga agus ionfhabhtuithe éadroma thoracacha agus bhoilg orthu; c. I gcás daoine a bhfuil sceitheadh ​​orthu, is féidir draenáil cófra dúnta agus puncture bhoilg a dhéanamh Ba cheart feadáin a chur isteach chun draenáil réidh a choinneáil; d. Mura féidir an t-ionfhabhtú a aimsiú tar éis cóireála coimeádaí nó má tá sé in éineacht le hionfhabhtú tromchúiseach thoracoabdominal, ba cheart laparoscópacht mháinliachta a dhéanamh a luaithe is féidir, agus ba cheart deisiú poill agus draenáil bhoilg a dhéanamh.

Deacrachtaí a bhaineann le gás: Lena n-áirítear fo-chraiceannemphysema néasach, niúmamediastinum, niúmothorax agus niúmoperitoneum.

Emphysema subcutaneous intraoperative (léirithe mar emphysema ar an aghaidh, an muineál, balla an chliabhraigh, agus an scrotum) agus niúmaifisema mediastinal (sis féidir at san eipiglottis a fháil le linn gastrascópachta) ní bhíonn cóireáil speisialta ag teastáil de ghnáth, agus réitíonn an emfisema leis féin de ghnáth.

Tarlaíonn niúmathóracs dianle linn obráide [tá brú an aerbhealaigh níos mó ná 20 mmHg le linn obráide]

(1mmHg=0.133kPa), SpO2<90%, deimhnithe le X-gha éigeandála cófra cois leapa], is minic gur féidir leanúint leis an obráid tar éis tarraingt cófra dúntaaois.

I gcás othair a bhfuil pneumoperitoneum soiléir orthu le linn na hoibríochta, bain úsáid as snáthaid pneumoperitoneum chun pointe McFarland a tholladh.sa bolg íochtarach ar dheis chun an t-aer a dhíbhoilsciú, agus an tsnáthaid pollta a fhágáil ina háit go dtí deireadh na hoibríochta, agus ansin í a bhaint tar éis a dheimhniú nach bhfuil aon ghás soiléir á scaoileadh.

Fistula gastrointestinal: Sreabhann sreabhán díleá de bharr obráid endoscópach isteach sa chliabhrach nó sa chuas bhoilg trí sceitheadh.
Is gnách go mbíonn fistulaí meánstíneacha éasafaga agus fistulaí éasafagathoracacha ann. Nuair a tharlaíonn fistula, déan draenáil cófra dúnta chun í a chothabháil.i ndraenáil réidh agus tacaíocht chothaitheach leordhóthanach a sholáthar. Más gá, is féidir gearrthóga miotail agus gléasanna dúnta éagsúla a úsáid, nó is féidir an clúdach iomlán a athchúrsáil. Úsáidtear stents agus modhanna eile chun anfistula. Éilíonn cásanna tromchúiseacha idirghabháil mháinliachta pras.

3. Bainistíocht iar-obráide (f(leanúnach)

(1) Léasanna neamhurchóideacha:Paiteolaíochtmolann nach bhfuil gá le leanúint suas rialta éigeantach i gcás léasanna neamhurchóideacha amhail lipoma agus leiomyoma.

(2) SMT gan mailísacmhainneacht seangán:Mar shampla, i gcás NETanna reicteach 2cm, agus GIST meánriosca agus ardriosca, ba cheart céimniú iomlán a dhéanamh agus cóireálacha breise (máinliacht, ceimiteiripe radaiteiripe, teiripe spriocdhírithe) a mheas go láidir. Ba cheart go mbeadh ceapadh an phlean bunaithe ar chomhairliúchán ildisciplíneach agus ar bhonn aonair.

(3) SMT íseal-acmhainneachta urchóideach:Mar shampla, ní mór GIST ísealriosca a mheasúnú le EUS nó íomháú gach 6 go 12 mhí tar éis na cóireála, agus ansin cóireáil a dhéanamh de réir threoracha cliniciúla.

(4) SMT le hacmhainneacht urchóideach mheánach agus ard:Má dheimhníonn paiteolaíocht iar-obráide NET gastrach de chineál 3, NET coloiniceach le fad >2cm, agus GIST meánriosca agus ardriosca, ba cheart céimniú iomlán a dhéanamh agus cóireálacha breise (máinliacht, ceimiteiripe radaiteiripe, teiripe spriocdhírithe) a mheas go láidir. Ba cheart foirmliú an phlean a bhunú ar[fúinn 0118.docx]comhairliúchán ildisciplíneach agus ar bhonn aonair.